交通运输部
高速公路养护工程质量监督申请资料
一览表
项目名称：
|
序号 |
项目 |
份数 |
|
|
1 |
工程概况一览表 |
项目基本情况一览表 |
1 |
|
2 |
建设单位组织机构情况表 |
1 |
|
|
3 |
施工合同段一览表 |
1 |
|
|
4 |
监理合同段一览表 |
1 |
|
|
5 |
工程质量责任登记表 |
1 |
|
|
6 |
建设程序审批文件 |
施工图设计批复文件 |
1 |
|
7 |
项目总体进度计划 |
1 |
|
|
8 |
监理单位有关文件 |
监理合同 |
1 |
|
9 |
监理计划/监理细则 |
1 |
|
|
10 |
监理单位、人员情况表 |
1 |
|
|
11 |
监理人员资格证书 |
1 |
|
|
12 |
施工单位有关文件 |
施工承包合同 |
1 |
|
13 |
施工单位人员情况表 |
1 |
|
|
14 |
主要人员资格证书 |
1 |
|
注：同时报电子版。
附表1
项目基本情况一览表
|
工程名称 |
（加盖建设单位公章） |
|||||
|
|
审批单位 |
批准文号 |
批准时间 |
|||
|
项目立项 |
|
|
|
|||
|
工可批复 |
|
|
|
|||
|
初步设计审查 |
|
|
|
|||
|
施工图设计批复 |
|
|
|
|||
|
项目法人 |
单位名称 |
|
联系人 |
|
||
|
邮政编码 |
|
电 话 |
|
|||
|
通讯地址 |
|
|||||
|
建设单位 |
单位名称 |
|
联系人 |
|
||
|
邮政编码 |
|
电 话 |
|
|||
|
通讯地址 |
|
|||||
|
设计单位 |
|
资 质 |
|
|||
|
施工单位 |
|
资 质 |
|
|||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
监理单位 |
|
资 质 |
|
|||
|
|
|
|||||
|
检测单位 |
|
等 级 |
|
|||
|
计划开工日期 |
|
计划完工日期 |
|
|||
|
工程概算 |
万元 |
建安工程费 |
万元 |
|||
|
分类细目 |
|
|||||
|
规模和主要实施 内容 |
|
|||||
联系人： 联系电话： 填报日期：
注：1、分类细目：路基、路面、桥涵、隧道、机电、交安设施等。
2、表中参建单位情况栏可根据实际情况，增减栏目。
附表2
建设单位组织机构情况表
项目名称：
|
建设单位（项目法人）名称 |
|
联系电话 |
|
|||||
|
建设单位（项目法人）负责人 |
|
职务 |
|
联系电话 |
|
|||
|
部门设置数 |
|
建设单位总人数 |
|
|||||
|
设置部门 |
||||||||
|
部门 |
部门负责人姓名 |
部门人数 |
联系电话 |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
联系人： 联系电话： 填报日期：
附表3
施工合同段一览表
项目名称：
|
序号 |
合同段 |
起止桩号 |
施工单位 |
项目经理 |
合同金额 （万元） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
联系人： 联系电话： 填报日期：
附表4
监理合同段一览表
项目名称：
|
序号 |
合同段 |
监理单位 |
负责人 |
上岗监理人数 |
持部证人数 |
所管辖施工合同段 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
联系人： 联系电话： 填报日期：
附表5
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称：
|
项目基本情况 |
批准概算（预算） |
|
|||||
|
施工许可批准时间 |
|
||||||
|
工期与起讫时间 |
|
||||||
|
质量目标 |
|
||||||
|
从业单位质量责任人 |
质量责任 |
责任人签字 |
|||||
|
项目法人 |
名称 |
|
|
|
|||
|
法定代表人 |
|
||||||
|
项目负责人 |
|
||||||
|
代理建设管理单位（如果有） |
名称 |
|
|
|
|||
|
法定代表人 |
|
||||||
|
项目负责人 |
|
||||||
|
勘察单位 |
名称 |
|
|
|
|||
|
合同段号 |
|
||||||
|
法定代表人 |
|
||||||
|
项目负责人 |
|
||||||
|
设计单位 |
名称 |
|
|
|
|||
|
合同段号 |
|
||||||
|
法定代表人 |
|
||||||
|
项目负责人 |
|
||||||
|
施工单位 |
名称 |
|
|
|
|||
|
合同段号 |
|
||||||
|
法定代表人 |
|
||||||
|
项目负责人 |
|
||||||
|
监理单位 |
名称 |
|
|
|
|||
|
合同段号 |
|
||||||
|
法定代表人 |
|
||||||
|
项目负责人 |
|
||||||
|
试验检测单位 |
名称 |
|
|
|
|||
|
合同段号 |
|
||||||
|
法定代表人 |
|
||||||
|
项目负责人 |
|
||||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
公路建设项目法人工程质量责任登记表
项目名称：
|
单位名称 |
|
|||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量责任内容 |
责任人签字 |
|||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
项目主管负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
项目技术总负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目部门负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||
填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加。
公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表
项目名称： 合同段号： 签章：
|
单位名称 |
|
承担工作内容 |
|
|||||
|
资质等级及证书编号 |
|
|||||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量责任内容 |
责任人签字 |
|||||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位主管负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
地质勘察负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
测量负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
分包责任人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目设计单位工程质量责任登记表
项目名称： 合同段号： 签章：
|
单位名称 |
|
承担工作内容 |
|
|||||
|
资质等级及证书编号 |
|
|||||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量责任内容 |
责任人签字 |
|||||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位主管负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
专业设计组负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
设计 人员 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
复核 人员 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
审核 人员 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
分包责任人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目施工单位工程质量责任登记表
项目名称： 合同段号： 签章：
|
单位名称 |
|
承担工作内容 |
|
|||||
|
资质等级及证书编号 |
|
|||||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量责任内容 |
责任人签字 |
|||||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位主管负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
项目 经理 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目副经理 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|
|
|
||||
|
职称及证书编号 |
|
|
|
|
||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|
|
|
||||
|
项目技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
项目部门负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
各专业工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
分包责任人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
工序负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
班组长 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
监理单位初审意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。另增页附注项目管理人员工程期有效联系电话。
公路建设项目监理单位工程质量责任登记表
项目名称： 合同段号： 签章：
|
单位名称 |
|
承担工作内容 |
|
|||||
|
资质等级及证书编号 |
|
|||||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量责任内容 |
责任人签字 |
|||||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位主管负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
总监理工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
总监代表 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
驻地监理工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
副驻地监理工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
监理组长 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
专业监理工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
监理员 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由总监理单位和驻地监理按照实际分工对应的职责分别填报，内容可增加。另增页附注项目管理人员工程期有效联系电话。
公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表
项目名称： 合同段号： 签章：
|
单位名称 |
|
承担工作内容 |
|
|||||
|
资质等级及证书编号 |
|
|||||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量责任内容 |
责任人签字 |
|||||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
试验检测工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
试验员 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。另增页附注项目管理人员工程期有效联系电话。
公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表
项目名称： 合同段号： 签章：
|
单位名称 |
|
承担工作内容 |
|
|||||
|
资质等级及证书编号 |
|
|||||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量责任内容 |
责任人签字 |
|||||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位主管负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
单位技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目 负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
项目技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
各专业工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||||
|
职称及证书编号 |
|
|||||||
|
执业资格及证书编号 |
|
|||||||
|
总包单位确认意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
|
监理单位初审意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
|
项目法人审核意见 |
签字： 盖章： 年 月 日 |
|||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增加。